ZAŁĄCZNIK NR 1
	
	WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE 

ORGANIZATOR KONKURSU:
Akademia Sztuk Pieknych im. E. Gepperta we Wrocławiu, Plac Polski 3/4, 50-156 Wrocław

UCZESTNIK KONKURSU:
Niniejszy wniosek zostaje złożony przez (w przypadku Uczestników wspólnie biorących udział w konkursie – wpisać dane wszystkich): 

Lp.	Imię  i nazwisko 
lub nazwa 
Uczestnika konkursu	Adres
Uczestnika konkursu	Czytelny podpis
Uczestnika konkursu	

			

			

ADRES DO KORESPONDENCJI:

Imie i nazwisko/Nazwa

Adres

	Kod pocztowy, miejscowość, kraj
	
Telefon
	e-mail

	

	
.........................................................	........................................................	
miejscowość, data	czytelny podpis Uczestnika konkursu